2024년 유아숲 생태감수성 강화 프로그램

「숲으로 고고고! (체험하고,사랑하고,힐링하고)」신청서

원명		2개소 통합하여 진행하는 기관은 2개소 모두 작성
주소		2개소 통합하여 진행하는 기관은 2개소 모두 작성
원장성명		2개소 통합하여 진행하는 기관은 2개소 모두 작성
희망참여횟수		❏1회 ❏2회
연락처	전화번호/ 핸드폰번호	2개소 통합하여 진행하는 기관은 2개소 모두 작성
	이메일	2개소 통합하여 진행하는 기관은 2개소 모두 작성
신청	희망일	1차 희망	2차 희망	3차 희망
		(2회이하 참여기관도 1차 희망 날짜에 선정이 되지 않을 수 있으니 2차 3차 희망 날짜를 기재해주세요)
	참여대상 연령	총 명 (5세 명, 6세 명, 7세 명)
참여목적		자유롭게 작성해주세요
❍ 5,6,7세 참여 연령 유아수가 15명 미만일 경우 거점원, 동참원 통합하여 프로그램 신청 가능하며, 같은 일정으로 프로그램 참여 필수. ❍ 신청서 거점원에서 대표로 1부 제출(동참원 기재 필수), 개인 정보 수집·이용 및 초상 이용 동의서는 거점원, 동참원 모두 작성하여 제출. ❍ 1기관당 2회 이내 신청 가능하며, 모두 선정되는 것이 아닌 신청 자료 취합 후 참여기관 및 최종 운영 횟수 선정. ❍ 1회, 2회 희망 신청 기관도 신청한 날짜에 선정이 안 될 수 있으니 2, 3차 희망 날짜를 기재해주세요. ❍ 기관장이 대표로 신청.

[별첨1]

개인정보 수집 · 이용 및 초상 이용 동의서

(사)중부권생태공동체는 <2024년 유아숲 생태감수성 강화 프로그램 사업>과 관련하여 개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 하고자 합니다.

관련 법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

개인정보 수집·이용 동의

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용목적	이용·보유기간
어린이집,유치원명, 이름, 주소, 연락처등 기본정보	- 사진, 영상물 등 촬영 진행 시 해당 내용과 관련한 사업 홍보(홈페이지, 보도자료, 홍보물 등) - 사업 관련 통계정보 수집·가공·활용·공개 - 만족도 설문평가 등	사용 목적 종료 시까지

※ 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 거부하실 경우, 프로그램 참여가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

초상 이용 동의

본인은 ⌜2024년 유아숲 생태감수성 강화 프로그램」 관련 사진·영상 촬영, 만족도 설문평가 등에 동의하고, 귀 관의 초상이 (사)중부권생태공동체에서 운영하는 웹사이트 또는 결과보고서에 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

※ 귀하께서는 초상 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다.

그러나 상기 동의를 거부하실 경우 프로그램에 참여가 불가함을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

본인(귀원)은 위와 같은 「개인정보의 수집 · 이용  및 초상 이용 동의서」 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2024년      월      일

대 표 자  :                (인 또는 서명)

(사)중부권생태공동체 대표 귀하