2024년 유아숲 생태감수성 강화 프로그램

「숲으로 고고고! (체험하고,사랑하고,힐링하고)」신청서

원명
주소
원장성명
희망참여횟수		❏1회 ❏2회
연락처	전화번호/ 핸드폰번호
	이메일
신청	희망일	1차 희망	2차 희망	3차 희망
		(2회이하 참여기관도 1차 희망 날짜에 선정이 되지 않을 수 있으니 2차 3차 희망 날짜를 기재해주세요)
	참여대상 연령	총 명 (5세 명, 6세 명, 7세 명)
참여목적		자유롭게 작성해주세요
❍ 1기관당 2회 이내 신청 가능하며, 모두 선정되는 것이 아닌 신청 자료 취합 후 참여기관 및 최종 운영 횟수 선정. ❍ 1회, 2회 희망 신청 기관도 신청한 날짜에 선정이 안 될 수 있으니 2, 3차 희망 날짜를 기재해주세요. ❍ 기관장이 대표로 신청.

[별첨1]

개인정보 수집 · 이용 및 초상 이용 동의서

(사)중부권생태공동체는 <2024년 유아숲 생태감수성 강화 프로그램 사업>과 관련하여 개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 하고자 합니다.

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□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용목적	이용·보유기간
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※ 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 거부하실 경우, 프로그램 참여가 불가능함을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

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본인은 ⌜2024년 유아숲 생태감수성 강화 프로그램」 관련 사진·영상 촬영, 만족도 설문평가 등에 동의하고, 귀 관의 초상이 (사)중부권생태공동체에서 운영하는 웹사이트 또는 결과보고서에 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

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그러나 상기 동의를 거부하실 경우 프로그램에 참여가 불가함을 알려드립니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

본인(귀원)은 위와 같은 「개인정보의 수집 · 이용  및 초상 이용 동의서」 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2024년      월      일

대 표 자  :                (인 또는 서명)

(사)중부권생태공동체 대표 귀하